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Name, Vorname
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Straße, Hausnr.
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Wohnort
Grundschule "Alfred Wirth"
Lindenstr. 16
06386 Osternienburger Land
Antrag auf Beurlaubung für meine Tochter / meinen Sohn _____________________________ ,
Klasse ___
Sehr geehrte Damen und Herren,
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Grund für die beantragte Beurlaubung
beantrage ich für meine o. g. Tochter / meinen o. g. Sohn
eine Beurlaubung für die Zeit vom ______________ bis ______________ .
Sie / Er wird den versäumten Stoff nacharbeiten.
Mit freundlichen Grüßen
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Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten
Meinung bzw. Entscheidung der Klassenlehrkraft:
Der Antrag wird Begründung bei Ablehnung:
befürwortet. __________________________________________
nicht befürwortet. __________________________________________
genehmigt. __________________________________________
nicht genehmigt. __________________________________________
Weitergeleitet an die Schulleitung am: _________________
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Ort, Datum Unterschrift der Klassenlehrerin
Entscheidung: Dem Antrag wird stattgegeben.
Dem Antrag wird nicht stattgegeben. (Begründung: Rückseite)
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Ort, Datum Schulleiterin